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Code Postal
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Date de 1ère mise en circulation
Mode d'acquisition du véhicule
comptant
à crédit
crédit-bail
Usage
Privé et professionnel
Coursier livreur
Option Intempéries:
Période de suspension
Pas de suspension
3 mois
4 mois
5 mois
6 mois
Assuré
Date de naissance
Sexe
Masculin
Féminin
Antécédents d'assurance moto sur les 36 derniers mois
Jamais assuré
Assuré de moins de 1 an
Assuré depuis 1 an
Assuré depuis 2 ans
Assuré depuis 3 ans
Assuré depuis 4 ans et plus
L'assuré est-il titulaire de la carte grise
Oui
Non
(obligatoire pour + de 50cm3)
Date de permis moto
Quads
Bonus Moto (ex 0.80)
Date de permis auto
Bonus Auto (ex 0.80)
Sinistres -
nombre sur les 24 derniers mois
Responsable
Non responsable
Total/Partiel
matériel moto
0
1
2
3
matériel moto avec tiers
0
1
2
3
Corporel
auto/moto
0
1
2
3
matériel moto sans tiers
0
1
2
3
Refus de tarification
si au moins un sinistre responsable
Corporel
0
1
2
3
Vol
0
1
2
3
Incendie
0
1
2
3
Déclarations
L'assuré a-il été résilié par son précédent assureur ?
Oui
Non
Options
Solly Azar assistance (35€)
Garantie Individuelle Pilote
Option 1 : 40€/an ( 7500€ en décès, 22500€ en Incapacité Partielle)
Option 2 : 70€/an ( 15000€ en décès, 45000€ en Incapacité Partielle)
Option 3 : 99€/an ( 22500€ en décès, 67500€ en Incapacité Partielle)
Garantie des accessoires à concurrence de 1 250€ (25€)
Garantie des accessoires de sécurité (25€)
Paiement de votre prime
Mode de paiement de vos avis d'échéance
prélèvement
Chèque
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Informations légales
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